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첩약 건강보험 적용 시범사업 한약 건강보험 실비 청구 방법

첩약 건강보험 적용 시범사업은 한약 처방에도 건강보험을 적용하는 제도 한의원이나 한방병원의 치료 중 건강보험 적용 요구가 가장 높은 첩약(한약재를 조합해 만든 액체 형태의 탕약)에 대해 건강보험을 적용하는 제도입니다. 2024년 4월부터 확대된 첩약 건강보험 적용 대상 질환과 건강보험 적용 금액, 실비 청구 방법에 대해서 알아보겠습니다.

첩약 건강보험 시범사업 2단계 개요

구분첩약 건강보험 시범사업 2단계
기간’24.4.29~‘26.12.31.
대상 질환월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증
대상 의료기관한의원, 한방병원, 한방 진료 과목을 운영하는 병원 및 종합병원
환자본인부담률한의원 30%, 한방병원・병원 40%, 종합병원 50%
건강보험 적용환자 1인당 연간 2개 질환에 대해각 질환별로 20일까지
{(초과시 전액본인부담(100/100)}

첩약 건강보험 시범사업 대상 질환

월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증
첩약 건강보험 시범사업 대상 질환

2024년 4월 29일 부터 시행된 첩약(한약) 건강 보험 적용 2단계 시범사업에는 기존 대상 질환이었던 월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증이 추가되어 총 6개 질환으로 첩약(한약) 처방이 가능하게 되었습니다.

한약 건강보험 환자 부담률

한의원 50% → 30% 개선

한 건강 보험 1단계 시범사업에서 한의원을 통한 한약 처방시 환자 본인부담률은 일괄적으로 50%가 적용되었습니다. 하지만 2024년 4월부터는 한의원 30%, 한방병원 40%, 종합병원 50%로 개선된다. 이를 통해 환자들의 한약 처방 접근성 및 보장성이 향상되고 한약(첩약)을 10일 기준 약 4~8만원대로 복용할 수 있게 되었습니다.

건강보험 한약 적용 한도

2024년 4월 부터 확대된 첩약 건강보험 2단계 사업에 따라 환자 1인당 연간 2개 질환에 대해 각각 20일분까지 건강보험을 적용받아 한약을 처방받을 수 있게 되었습니다. 각 질환별로 연간 20일을 초과하는 경우에는 건강 보험 수가로 적용되지만 비용은 전액 본인이 부담해야합니다. 또한 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준이 있기때문에 월말이나 연말에는 건강 보험 적용을 받지 못할 수도 있으므로 미리 연락하여 확인하고 방문해야합니다.

실비 보험 적용도 가능한 한약 처방

한약(첩약) 처방에 대한 건강보험이 적용되면서 실비보험을 가입한 경우에는 횟수 상관없이 보상 받을 수 있습니다. 실비 보험의 경우 건강보험과 실비 보험이 중복 적용 가능하기 때문에 환자 부담금이 더욱 줄어들 것으로 예상됩니다. 실비보험이 있다면 20일 이후에도 동일 질환으로 첩약을 처방받을 시, 급여항목에 해당하므로 실손보험 적용이 가능합니다. (가입한 실손보험 종류에 따라 다르므로 자세한 사항은 보험사를 통해 확인)

한약 건강보험 시범사업 참여 의료기관

약 건강보험 시범사업 2단계 부터는 참여 의료기관이 대폭 확대되었습니다. 기존에는 한의원에서만 첩약 처방에 대해 건강보험 적용이 가능했습니다. 이번 2단계 사업부터는 한방병원, 한방 진료 과목을 운영하는 병원 및 종합병원 등 전국 9,800여개 의료기관에서 건강보험을 적용하여 첩약 처방이 가능해졌습니다.

첩약 건강보험 시범사업 참여 의료기관

한약 건강보험 적용 가능한 의료기관은 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr) – 알림 – 공지사항 또는 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr) – 의료정보 – 특수의료기관 정보 – 기타 페이지에서 확인할 수 있습니다.

첩약 건강보험 관련 Q & A

첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업은 대상질환 6개(월경통, 안면신경마비, 뇌혈관질환 후유증, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증) 중 연간 2개 질환에 한해서만 건강보험 적용 가능합니다. 그 이외 질환은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 제7호 나목에 따라, 한약첩약은 비급여 대상입니다.

시범사업에 해당하는 첩약은 탕약(액제)형태만 인정됩니다. 시범사업에 적용되는 기준처방이더라도 환, 가루, 연조엑스 등 타 제형은 시범사업에서 제외됩니다.

첩약은 1일/1회 처방할 수 있으므로 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방은 불가합니다.

1회 처방 시 5일분 또는 10일분을 처방할 수 있습니다.
– 단, 10일분을 한 번에 처방하는 경우 5일분씩 약재용량을 다르게 처방하는 것은 불가합니다.
예) A탕 10일분 처방 시 당귀 5g (1~5일분), 당귀 3g (6~10일분) 불가
 
– 또한, 대상질환으로 첩약 1회 처방 시 한 가지 기준처방만 처방 가능합니다.
예) 월경통으로 첩약 10일분을 한 번에 처방하는 경우, 가감조경탕 5일분+ 가감오적산 5일분 처방 불가

한의사 1인당 처방 제한은 요양기관별 본인부담률 적용 환자를 대상으로 하며,
한의사 1인당 처방 건수를 초과하는 경우(예. 1일 9번째 내원환자)는 전액본인부담을 적용합니다.
* 전액본인부담 산정대상 → 1일 처방건수 8건 적용기준 제외
 
예) ´24.5.1. 대상환자 9명에게 첩약 처방 시 한의사 1인당 1일 적용기준
→ 시계열상 8번째 환자까지 급여, 9번째 환자부터 전액본인부담

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